□いつ頃から症状が出ているか
□一番困っていることは何か
などを、できるだけ詳しくご記入ください。
（例）
「２か月ほど前から、足が重くなり背中や肩が痛いです。熟睡感がなく毎日体がだるいのですが、血液検査をしても特別異常は見つかりませんでした。漢方なども試しましたが、症状は改善せず椅子に座っていることが厳しい日もあります。
原因を特定し、適切な治療を受けたいと思っています。」
