□いつ頃から症状が出ているか

□一番困っていることは何か

などを、できるだけ詳しくご記入ください。

（例）

「２か月ほど前から、足が重くなり背中や肩が痛いです。熟睡感がなく毎日体がだるいのですが、血液検査をしても特別異常は見つかりませんでした。漢方なども試しましたが、症状は改善せず椅子に座っていることが厳しい日もあります。

原因を特定し、適切な治療を受けたいと思っています。」